1º ECOPEDAL DE ALAGOINHA PB
NOME_______________________________________________________________
NOME DO RESPONSAVEL________________________________________________
RG DO RESPONSAVEL___________________________________________________
END_________________________________________________________________
CIDADE______________________________________
DATA DE NASCIMENTO______/_______/________ GRUPO SANGUINIO____FATOR RH_____
TELAFONES PARA CONTATOS________________________-_____________________
EM CASO DE ACIDENTES FALAR COM________________________CEL________________
E-mail__________________________________ facebook__________________________
EQUIPAMENTOS DE SEGURANÇA
BICICLETA EM CONDIÇOES DE USO (EXIGIDO)
CAPACETE (EXIGIDO)
LUVAS
MATERIAL PARA REPAROS DE PNEUS (REMENDO, CAMARA E BOMBA DE AR)
Será fornecido: camisa padronizada, garrafinha de água, café da manha, 3 pontos de hidratação, carro de apoio e almoço.
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Declaro que estou gozando de plenas condições físicas e mentais, e que estou ciente de todos os riscos envolvido em um passeio ciclístico tal como o ECOPEDAL DE ALAGOINHA, na data de 15 de julho de 2012. Assumo total responsabilidade pelos meus atos em eventuais danos causados a mim ou a terceiros, que seja em nível dolo ou de culpa, isentando patrocinadores, promotores do evento, donos de áreas e terrenos do percurso do ecopedal e demais pessoas envolvidas com o evento de um modo geral, que seja pessoas físicas ou jurídicas comprometem-me a cumprir as regras do ecopedal e autorizo o uso de minha imagem.
Valor da inscrição de R$ 40,00.
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Assinatura do ciclista
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Assinatura do responsável
Envie a ficha para , Gideão Correia de Oliveira, ( gilavai@ig.com.br ).
